Klick, klick und schon angemeldet. Online Anmeldung Bitte wählen Sie die gewünschte Betreuung: Vollstationäre Pflege Tagesplege Die Anmeldung erfolgt durch Bewerber/in selbst durch Angehörige/Betreuer Name ggf. Geburtsname Vorname geboren am Geburtsort Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden eingetragene Lebenspartnerschaft eingetragene Lebenspartnerin/eingetragener Lebenspartner verstorben eingetragene Lebenspartnerschaft aufgehoben Konfession Straße Hausnummer PLZ Ort Telefonnummer E-Mail (ehem.) Beruf Pflegekasse (Name, Ort) Krankenkassen Nummer 1.) Name, Vorname Verwandtschafts-/Bekanntschafts-/Betreuungsverhältnis/Vollmachten Straße inkl. Hausnummer PLZ Ort Telefon / ggf. E-Mail 2.) Name, Vorname Verwandtschafts-/Bekanntschafts-/Betreuungsverhältnis/Vollmachten Straße inkl. Hausnummer PLZ Ort Telefon / ggf. E-Mail Haus- Facharzt (Name, Ort) Sonstige Therapeuten (Name, Ort) Finanzierung Selbstzahler/in ganz/teilweise durch öffentliche Kostenträger* *Für Informationen hinsichtlich Hilfen in Einrichtungen steht Ihnen ein Beratungsangebot z.B. der Städteregion Aachen, Amt für Soziale Angelegenheiten, Zollernstr. 10 in 52070 Aachen, Telefon 0241-5198-0 zur Verfügung. Pflegegrad nach dem Pflegeversicherungsgesetz SGB XI Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 noch keine Einstufung erfolgt Bitte beachten Sie: Die Anmeldung zur Aufnahme erfolgt unverbindlich und ist jederzeit widerrufbar. Grundlage zur Aufnahme ist eine ausführliche Beratung durch die Einrichtung, die wir gerne mit Ihnen vereinbaren. Setzen Sie sich bitte mit uns in Verbindung. Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass die zur Anmeldung übermittelten Informationen zweckbestimmt gespeichert werden und im Falle einer Aufnahmeplanung unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen an Dritte (z.B. Kostenträger) übermittelt werden können. Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben und erkenne die vorgenannten Hinweise an. Antrag absenden
